Исповедь
Уже более миллиона жителей Земли заразились коронавирусом. Одна из самых серьезных проблем во всех странах — защита врачей от инфицирования. Врачи и медсестры, которые работают без сна и отдыха, массово заболевают, что только усиливает дефицит медиков и нагрузку на них. Сотрудники больниц из Франции, Израиля и Германии рассказали The Insider, как им работается в этом аду, как они решают, кому жить, а кому умирать, и чему другие страны (в том числе Россия) могут научиться на их опыте.
"Самых возрастных пациентов больница уже не реанимирует"
Шарлен Мази, медсестра, Франция.
Я работаю медсестрой в Больничном центре города Лан на севере Франции. Это самый большой госпиталь в департаменте Эна. Как и многие наши коллеги во всем мире, мы в терапевтическом отделении оказались на первой линии эпидемии. Сейчас именно наше отделение принимает всех больных с коронавирусом или с подозрением на него, за исключением тех, кому нужна интубация и искусственная вентиляция легких.
Первые пациенты с Covid-19 начали поступать к нам в начале марта. Поначалу их было всего несколько, остальные палаты были заняты другими диагнозами. Сейчас всё изменилось, мое отделение полностью отдали под больных с коронавирусом.
Каждого пациента изолируют в отдельную палату. Когда к ним кто-то заходит, они должны надевать маску. Медперсонал при этом носит защитные костюмы: маски, перчатки, очки, шапочки и специальные одноразовые халаты поверх обычных. Самое сложное, что каждый костюм используется только для одного пациента, его нужно менять между палатами и соблюдать множество правил санитарной безопасности. Конечно, мы стараемся уместить все манипуляции за день в два-три визита. Но все равно приходится переодеваться десятки раз за день.
Менять одноразовые халаты приходится десятки раз за день
Во Франции мы еще не достигли пика эпидемии, самый мощный приток пациентов ожидается в ближайшую неделю. Пока руководство больницы готовит все силы, ищет резервы. Два отделения полностью загружены. Третье отделение создали с нуля в старом крыле больницы, которое не использовалось несколько лет. Это непросто, потому что работы много, а лишних рук нет даже в обычное время. Некоторые заражаются и уходят на больничный. Приходится набирать сторонний персонал, например, медсестер из частной практики или интернов. Отделение реанимации тоже заполнено, там пока 11 человек на ИВЛ на 12 коек. Одну из операционных пришлось переоборудовать в дополнительный зал реанимации, но там нет аппаратов ИВЛ, только базовая интенсивная терапия.
Самых возрастных пациентов больница уже не реанимирует. Возрастного ценза нет, просто врачи принимают решение в каждом конкретном случае, если человек очень слаб и имеет много патологий. Когда состояние ухудшается до критического, развивается сильная легочная недостаточность — пациента не реанимируют и позволяют уйти. Это приходится обсуждать с его семьей еще в момент поступления в больницу. Ведь в реанимации с коронавирусом запрещены визиты, и попрощаться с близким уже нельзя. А плохие прогнозы сейчас все чаще сбываются.
Самому младшему из моих пациентов 32 года. Всё больше и больше пожилых людей. Многие поступают из домов престарелых, это идеальный плацдарм для распространения вируса: все живут рядом, пользуются одной столовой и общим залом, медперсонал ухаживает за всеми сразу, многие заражаются, и именно там очень много смертей от коронавируса. Но у нас есть и относительно молодые пациенты. Конечно, они лучше переносят болезнь, даже те, кто поступает в реанимацию. Вирус гораздо активнее у тех, кто имеет хронические заболевания: диабет, ожирение, астму, легочные заболевания. Эти проблемы чаще встречаются у пожилых, а молодые бывают здоровы, не считая вируса.
Врачи и медсестры устали, многие просто измождены, мы работаем по 12 часов за смену, переодеваемся минимум 60 раз в день, уход за больными очень трудоемкий. Честно говоря, ходить на работу тяжело, каждый день ощущается страх. Шансы заболеть у медперсонала очень высоки, несмотря на все меры предосторожности. Каждый день ловишь себе на мысли, что можешь принести вирус домой и нанести вред своим близким, своим детям!
Несколько дней назад я узнала, что у меня коронавирус. Сейчас уже нельзя понять, заразилась ли я от пациентов или от коллег. Начала болеть голова, потом появился сильный сухой кашель, температура с приступами сильной лихорадки, полностью пропал вкус и обоняние. Я постоянно задыхаюсь, даже сейчас мне сложно говорить, приходится делать паузы между фразами. В отделении срочной помощи у меня взяли кровь и сделали рентген, на котором было видно, что вирус уже затронул легкие. Так что лабораторный анализ мне уже не делали, диагноз подтвердился на рентгене. Сейчас я дома на больничном, но это всё равно непросто. Приходится носить маску, избегать контактов с собственными детьми, чтобы уберечь их, а как это сделать, когда все взаперти? Как объяснить детям трёх и шести лет, что к маме нельзя подходить?
Как объяснить детям трех и шести лет, что к маме нельзя подходить?
Из лекарств я принимаю антибиотики, если повышается температура — парацетамол. Больше ничего не сделать, можно только ждать и отдыхать, чтобы быстрее оправиться. На работе мне назначили медкомиссию. Проблема в том, что моя больница сейчас не тестирует персонал на коронавирус. Мне сделали только рентген. Обычно такие случаи должны регистрировать как профессиональное заболевание, тогда в случае последствий для здоровья полагаются дополнительные выплаты. Таких, как я, очень много.
Я не ипохондрик, но мне все время страшно, что мое состояние ухудшится. Хотя в принципе я молодая женщина, у меня нет хронических болезней, так что всё должно закончиться хорошо. Мои коллеги в больнице сейчас буквально на линии огня. Моя родная сестра работает на станции скорой помощи, она тоже медсестра. Там они уверены, что худшее еще впереди. Неизвестно, когда это закончится и как. Но я уверена, что коронавирус разделит нашу жизнь на «до» и «после». А сейчас остается только ждать.
"Работаем минимум 18 часов в сутки. Спасает телемедицина"
Евгений Мерзон, заведующий отделением проактивной медицины больничной кассы «Леумит», Израиль
В Израиле министерство здравоохранения и больничные кассы начали вовремя принимать жесткие меры: ввели карантин, начали выявлять больных и постарались не допустить, чтобы в больницы обращались массово. Делаем все, чтобы не случился shutdown – то, что произошло в Италии, сейчас происходит в Испании, произойдет во Франции и, думаю, в Нидерландах. Я считаю, что в Англии и в Нидерландах, где пытались создать коллективный иммунитет, будет большое количество зараженных и смертей.
В Израиле тоже есть свои проблемы – не хватает масок, средств защиты. Медицинский персонал работает на износ. Последние две недели я и мои коллеги работаем как минимум по 18 часов в сутки. Но плюс Израиля в том, что у нас сильно развита поликлиническая медицина. Кроме того, за последнее время в Израиле – и мне тоже удалось принять в этом участие – мы совершили революцию в плане телемедицины. В больничной кассе, где я работаю, все первичные врачи, диетологи, социальные работники работают удаленно. У них практически нет контакта с больным. И таким образом мы несколько, где это возможно, выводим из-под удара врачей. Проблема Италии в том, что там сразу выбило из строя много медработников, которые заболели или даже умерли, некому было лечить. Поэтому важно не обеспечить большое количество койкомест – той же Испании это не помогло. Главный вывод – держать больных как можно дальше друг от друга и от медперсонала и как можно быстрее вводить телемедицину.
Израиль совершил революцию в телемедицине, многие врачи не контактируют с больными и выведены из-под удара
Мы стараемся сделать, чтобы по возможности у медиков не было контакта с больными. Если у человека диагностирован коронавирус, он либо в самоизоляции дома, либо госпитализируется в одну из гостиниц, переоборудованных в мини-госпиталь. Главное, что они там находятся герметично, не заражая других. Врачей там нет – они работают удаленно. Больным доставляют еду и все необходимое. Под постоянным наблюдением семейных врачей и те, кто дома. Им выдают специальные аппараты для мониторинга состояния, который проверяет насыщение легких кислородом. Дважды в день им звонят из медцентра специально обученные медсестры и узнают, какие у больного симптомы.
То, что сейчас происходит, можно приблизительно сравнить разве что с испанкой. Это абсолютно новая ситуация, которая меняет отношение к жизни, к судьбе, медицине. Да, это огромные экономические потери, но, на мой взгляд, жизнь важнее. Дилемму – спасать жизнь меньшинства или спасать от финансовых потерь большинство – я считаю абсолютно глупой. По нескольким причинам.
Во-первых, в этой истории нет большинства и меньшинства. Под ударом абсолютно все. Конечно, больше рискуют пожилые и больные. Но молодежь тоже умирает! У нас сейчас много находятся на аппаратах ИВЛ. Вчера от коронавируса у нас умерла 49-летняя мать двоих детей, с которой я несколько дней назад разговаривал и инструктировал ее, как себя вести.
Во-вторых, мы не знаем, какие осложнения дает этот коронавирус. Говорить «пусть переболеют 50% населения» - безответственно, потому что мы не знаем, что произойдет с этой половиной. Да, у молодого больше шансов выжить, но, может, у него потом будет больше хронических заболеваний легких, а, может, почечная недостаточность... Кроме того, человека, которого мы подключаем в аппарату ИВЛ, потом не всегда просто перевести на нормальное дыхание. Это зависит от многих вещей, например, от побочных заболеваний. Мы сейчас никакой точной информации на этот счет не имеем.
Мы не знаем, какие осложнения дает вирус, поэтому дать заболеть половине мира — безответственно
В-третьих, сколько длится эта болезнь, мы тоже до сих пор не знаем. Поэтому такой большой разрыв между количеством зараженным и выздоровевших. Число закрытых дел очень маленькое. До сих пор мы не понимаем, сколько людей выживет. И когда мы смотрим, сколько действительно выздоровело и сколько умерло, то видим, что уровень смертности от коронавируса очень высокий. По моим оценкам, он может составить от 8 до 11%.Поэтому сейчас столь важно предотвратить заражение. Карантин работает, он растягивает эту кривую на какое-то время.
Еще месяц назад были люди, которые спорили, что это все ерунда. Говорили, что это все происки чиновников. У нас говорили, что все придумал глава правительства Биньямин Нетаньяху, чтобы удержаться у власти и не идти под суд. Сегодня, в целом, общество осознало масштаб опасности. Но есть огромные проблемы с ультрарелигиозным населением, там очень большой процент заражения. Большие проблемы с арабским населением. Когда 1 апреля в Яффо полиция попросила разойтись местное население, потому что карантин, там начались беспорядки.
У ортодоксального меньшинства, как правило, очень большие семьи – отец, мать и десять детей. Довольно большая скученность, потому что они живут в маленьких квартирах. Это люди бедные, они занимаются тем, что учат тору. Они отказываются уходить в гостиницы, потому что им надо соблюдать очень специфические правила кашрута. Но вообще в синагоге стандартное правило, что на молитве должно быть минимум десять человек. Хотя раввины выпустили постановление, чтобы верующие молились по отдельности, но люди все равно не слушают! Они считают, что отправление своих религиозных обрядов важнее. Поэтому, когда я слышу, что в России люди идут массово целовать иконы, я понимаю, что это плохо закончится.
Люди считают, что отправление своих религиозных обрядов важнее, и идут в синагогу
Но и светские люди, например, в Тель-Авиве, ведут себя не менее странно – они совершенно не готовы отказаться от привычного образа жизни. Вместо того, чтобы сидеть дома, они устраивают вечеринки и в шутку их называют corona-party. И я лично знаю людей, которые так дошутились до гробовой доски.
То, что страна, все время живет в военном положении, играет огромную роль. Да, мы не самая богатая, не самая сильная страна. Но когда надо, мы можем мобилизоваться. Сейчас всей этой ситуацией руководит министерство обороны. Я регулярно участвую в совещаниях с представителями военной разведки, потому что она занимается разработками в плане цифровой медицины, ищет алгоритмы, которые помогут нам не только распознавать больных с коронавирусом, но и прогнозировать ситуацию. Мы давно пытаемся разработать четкий алгоритм, чтобы понимать: если человеку 49 лет, у него сахарный диабет и высокое давление, он принимает определенные препараты, то у него больше шансов попасть в больницу, чем у человека с другим набором медицинских показаний. Не только врачи, но и сотрудники компьютерного центра армии работают. Шабак работает, Моссад работает, вся страна под ружьем. Это война! Это однозначно война!
"Когда волна дошла до Германии, мы были уже готовы"
Германия, врач-пульмонолог крупной клиники в земле Северный Рейн-Вестфалия (попросил не называть его имя):
В Германии ситуация не такая тяжелая, как в Италии и Испании, потому что итальянцы и испанцы - южные народы, у немцев поцелуйчиков поменьше. Кроме того, в отличие от китайцев, немцы не едят из общей тарелки. Плюс Германия все-таки вступила в эпидемию третьей в очереди, сперва Китай, потом Италия с Испанией, у нас к этому моменту была проведена какая-то подготовительная работа, мы на примере этих стран убедились, как печально эпидемия может выглядеть. Учитывая этот опыт, дисциплинированные немцы стараются в большей степени себя ограничивать.
Но даже если станет значительно больше пациентов, мы в принципе готовы. Например, у нас в больнице освободили два отделения для больных коронавирусом. Средств защиты для врачей у нас в принципе пока хватает, но маски в дефиците, поэтому используем их по несколько дней. Число аппаратов ИВЛ тоже очень ограничено,но помимо ИВЛ, можно использовать другие переносные аппараты. В принципе, их вместе должно хватить.
Но если вдруг у нас ситуация дойдет до такого момента, когда нужно выбирать, кому дать ИВЛ, то вступает в силу негласное предписание: аппараты отдавать более перспективным. Письменного указания на эту тему я еще не видел. Этически, я думаю это отчасти оправданно, потому что у пожилых пациентов есть право отказаться – так называемый Verweigerung. То есть они могут заранее сами подписать отказ от получения аппаратов ИВЛ и проведения реанимационных мероприятий, если понимают, что не хотят потом жить в тяжелейшем состоянии.
Если нужно выбирать, кому дать ИВЛ, то вступает в силу негласное предписание: аппараты отдавать более перспективным
Основные симптомы COVID-19 – сухой кашель, в отличие от гриппа, где насморк, плюс затруднение дыхания и высокая температура. Это явные признаки, естественно, они могут быть смазанными. К тому же через какое-то время может присоединиться вторичная инфекция. При гриппе сегодня заразился, а завтра на утро – температура сорок. При коронавирусе все намного медленнее развивается и растягивается на три-пять дней. При нарушении дыхания и температуре нужно обращаться к врачам.
К сожалению, официально в Германии лечение только симптоматическое, но кое-где от региона к региону в больницах используют разные средства. Например, кортикостероиды нам сказали применять только при крайней необходимости, также сегодня нам запретили назначать препараты, понижающие давление, потому что они влияют на пациентов, хотя до этого мы их назначали без ограничений. Плюс сегодня поступила информация, что помимо известного препарата от малярии больным коронавирусом рекомендовано применять и препараты для лечения ВИЧ.
Когда к нам поступают больные с подозрением на коронавирус, их сразу кладут в специальное отделение до появления результатов обследования. Обычно выявить, есть коронавирус или нет, занимает два-четыре часа. И тех, у кого тест отрицательный, и тех, у кого легкое течение, отправляют домой. Они тоже лечатся чисто симптоматически. Им рекомендуют обильное питье + витамин С. Если у пациента состояние средней степени тяжести, но нет коронавируса, его переводят в обычное отделение для дальнейшего лечения. А если коронавирус, то оставляют в этом отделении. Если больной в тяжелом состоянии, его переводят в отделение интенсивной терапии, где могут подключить к аппарату ИВЛ. Тогда делают седацию, то есть вводят в медикаментозный сон, и человек лежит без сознания. Важно повысить давление на вдохе, чтобы кислород из воздуха мог проникать через отекшие ткани легких.
Встречаю информацию о том, что нужно вращать пациента и проводить искусственную вентиляцию легких больше в положении на животе, так как больше всего осложнений в задних отделах. Если проводить вентиляцию на животе, то жидкость из задних отделов стекает вниз, в передние отделы. И таким образом лучше будет проходит оксигенация, то есть насыщение крови кислородом.